Nummer 142


Sociaal | december 2008


Naar een Vlaams gezondheidsbeleid? (Miel Dullaert)<< Nummer 142

Het is altijd meegenomen buitenlandse voorbeelden (Canada en Denemarken) te bestuderen ten bate van de organisatie van de gezondheidszorg in Vlaanderen. Dat deed op 18 oktober jl. het Vlaams Geneeskundigen Verbond op een symposium in het Vlaamse Parlement. Belangrijke ingrediënten voor de realisatie van een zelfstandig Vlaams gezondheidsbeleid is autonomie in de besteding van de middelen. Maar moet de inning van de middelen Belgisch blijven?

Het voorbeeld van Canada werd toegelicht door Prof. Gregory P. Marchildon. In Canada startte een doorgedreven decentralisatie in de jaren negentig omwille van budgettaire redenen en als gevolg van de drang naar onafhankelijkheid van de Franstalige provincie Québec. De officiële argumentatie was dat een decentralisatie moest toelaten de organisatie beter af te stemmen op de lokale noden. De federale staat besteedt nu nog 5% van het totale gezondheidsbudget en het beleid wordt gestuurd vanuit de provincie (gaande van 500.000 inwoners in veraf gelegen gebieden tot 18 miljoen inwoners). 88% van de gelden voor terugbetalingen worden verworven door directe, provinciale belastingen. 10% zijn federale subsidies en de rest komt van gemeentelijke belastingen en van het patronaat. De provincies zijn direct verantwoordelijk voor de terugbetalingen in de gezondheidszorg met inbegrip van alle ziekenhuizen, rust- en verzorgingsinstellingen, thuiszorg, medische en paramedische prestaties en medicatie. De provincies onderhandelen rechtstreeks de tarieven met de provinciale artsenorganisaties en met de ziekenhuizen. De provincies hebben het laatste woord in de terugbetaling van geneesmiddelen, de registratie (toelating tot commercialisering ) en de prijs van geneesmiddelen worden federaal bepaald. De provincies stemmen hun beleid af op elkaar, behalve de provincies Alberta en Quebec.

Decentralisatie leidt tot belangrijke verschillen in de inzet van middelen. Het aantal actieve artsen per 100.000 inwoners varieert van 145 tot 205; verpleegkundigen van 800 tot 1600, het aantal ziekenhuisopnames varieert van 10.000 tot 15.000.Uit bezorgdheid voor de kwaliteit van de gezondheidszorg werden 119 indicatoren opgesteld voor de kwaliteitsbewaking.

In Canada heeft één provincie een meerderheid van Franstaligen: Quebec (90% Franstaligen). In de andere provincies vormen ze een kleine minderheid behalve in de provincie New Brunswick die tweetalig is. Het taalbeleid is afhankelijk van de provincies. Dit werd geïllustreerd door het Franstalige ziekenhuis Montford in Ottawa dat de provinciale overheid wou sluiten maar door het protest van de Franstalige minderheid toch werd opengehouden.

Het gezondheidssysteem in Denemarken werd toegelicht door Prof. Karsten Vrangboek. Ook hier wordt het gezondheidssysteem voor het grootste deel gefinancierd door overheidsgeld. De regio's bepalen het beleid en de veertien counties (gemiddeld 400.000 inwoners) beheren de ziekenhuizen en de gezondheidswerkers. De 271 Deense gemeenten cofinanciering de ziekenhuizen sinds 2007 en hebben tevens verantwoordelijkheden voor revalidatie, rust- en verzorgingstehuizen, thuiszorg, preventie en gezondheidspromotie.

Volgens Prof. K. Vrangboek pleiten heel wat argumenten voor decentralisatie. Deze formule biedt stabiliteit en verdeling van de macht; burgers worden actiever betrokken bij het beslissingsproces daardoor worden keuzen gemaakt die dichter bij de lokale voorkeuren aansluiten; ook leidt dot tot vernieuwende oplossingen en rationele bestedingen en budgettaire discipline. Nadeel: er kan ongelijkheid ontstaan tussen de regio's op het vlak van kwaliteit. Daarom dat er kwaliteitsindicatoren nodig zijn tussen de verschillende regio's.

De geschetste voorbeelden tonen o.i. ook aan dat het pleidooi voor een zelfstandige Vlaams gezondheidszorg niet kan versmald worden tot een geldkwestie.

*

In april vorig jaar maakten twee kranten, De Standaard en Le Soir, op basis van cijfers van de ziekteverzekering bekend dat de grote verschillen in de ziektekostenuitgaven tussen de drie gewesten verdwenen waren, op enkele procenten na. Wie er dus een alleen een centendebat van maakt zou hiermee het belangrijkste argument van de regionalisering van de gezondheidszorg verliezen. Dus, einde verhaal? Komt daarbij dat als men op de financiële toer gaat men gemakkelijk ook argumenten van verspilling in Vlaanderen zou kunnen bovenhalen.

Prof. Jan De Maeseneer (hoofd van de afdeling Huisartsengeneeskunde aan de universiteit van Gent), is één van de belangrijkste pleitbezorgers voor een zelfstandige Vlaamse gezondheidszorg en relativeert de globale cijfers. Achter de globale cijfers moet men de werkelijkheid in detail zien. Volgens hem blijkt daaruit dat er grote verschillen zijn in uitgaven en efficiëntie. Hij illustreert dit met talrijke voorbeelden. Bijvoorbeeld Vlaanderen telt 36,7 artsen per 10.000 inwoners, Wallonië 42,7% en Brussel niet minder dan 62,9%. In Aalst bijv. gebruikt 20,9% van de 45-plussers kalmeermiddelen, in Luik is dat 24,9%. Hij wijst erop dat Franstalige ziekenhuizen systematisch meer pre- operatieve laboratoriumonderzoeken uitvoeren dan Vlaamse. Waalse patiënten gebruiken manifest meer medicijnen dan Vlaamse.

Volgens de sociaal-economische toestand van de regio's verschillen de behoeften ook. In het Waalse Charleroi komen dubbel zoveel hartaanvallen voor dan in het Vlaamse Gent. In Luik liggen het fysieke, sociaal en mentale welzijn systematisch lager dan in Aalst. Nochtans zijn de artsen er even goedopgeleid en is de medische behandeling er op dezelfde medische inzichten gestoeld dan in Vlaanderen. Volgens de prof. moet daar ook aan de sociaal-economische omstandigheden gewerkt worden inclusief het gezonder maken van levensstijl en voorwaarden.

Prof. J. De Maeseneer wil niet weten van het cliché van de zuinige Vlamingen en de spilzieke Walen. Volgens hem ziet hij in de cijfers een fundamenteler cultuurverschil. Vlaanderen en Wallonië- en de Franstaligen in het algemeen - hebben een andere kijk op gezondheidszorg. "Vlaanderen sluit aan bij de noordelijke 'calvinistische' traditie van rationaliteit, transparantie, en gemeenschapsdenken. Vlaamse artsen zijn meer vertrouwd met de Engelstalige wetenschappelijke literatuur. In Wallonië echter heerst een Latijnse, katholieke cultuur waarin de individuele vrijheid centraal staat en geneeskunde meer een vertrouwenskwestie is tussen arts en patiënt - le colloque singulier - waar de overheid weinig mee te maken heeft. Vanuit die individuele vrijheid is een Waalse patiënt meer geneigd tot rechtstreeks ziekenhuisbezoek, medisch shoppen en gebruik van medische beeldvorming. Terwijl het aantal globale medische dossiers bij een vaste huisarts er de helft lager ligt dan in Vlaanderen. België ligt zo op een breuklijn tussen Noord- en Zuid- Europa met Brussel als keerpunt".(VVB, site, 19/10/2008)

J. De Maeseneer gelooft niet in een Vlaams getint federaal gezondheidsbeleid dat de Waalse artsen en patiënten fundamenteel van gedrag zal doen wijzigen. "We staan gewoon anders in de wereld. Dat is geen waardeoordeel. Wel een erkenning van het verschil." Hij pleit dan ook voor een gezondheidszorg op maat van de regio's waarin gezondheidszorg, gecombineerd kan worden met gemeenschapsbevoegdheden als welzijnswerk, preventie, tewerkstelling en huisvesting. We denken dat voor deze visie een breed sociaal draagvlak bestaat dat in de richting gaat van meer Vlaamse zelfstandigheid. We herinneren ons dat in 2004 voor het eerst een gemeenschappelijke Staten-Generaal samenkwam van alle Vlaamse ziekenhuizen in het kader van het Vlaams Algemeen Ziekenhuisoverleg (VAZO) waar zowel de machtige katholieke zuil, als de Openbare ziekenhuizen - waar de vrijzinnigen in aanwezig zijn - samen in naam van het Vlaams belang een eis tot splitsing van de gezondheidszorg formuleerden.

*

Welke inhoud een zelfstandig Vlaams gezondheidsbeleid zal aannemen is nu koffiedik kijken: gaat het in de richting van meer privatisering zoals nu onder Belgische voorwaarden hier en daar reeds is ingezet, of zal het een sociaal toegankelijk, hoog kwalitatief en kosten efficiënt systeem worden? Veel zal afhangen van de kracht en invloed van het sociaal Vlaanderen dat niet zal aanvaarden dat er een gezondheidszorg met twee snelheden wordt uitgebouwd: voor mensen met veel geld en mensen met weinig of geen geld.

Een zwak punt in deze visie blijft dat Vlaamse zelfstandigheid wordt geëist voor de besteding van de middelen, maar dat men de inning ervan wil behouden op Belgisch vlak. Ongetwijfeld is dit de hardste noot om kraken. Ook omdat een deel van de top van het gezondheidsestablishment nauw verweven is met het kartel van Belgische staatspartijen. We zitten met het aanvaarden van de inning der middelen, zoals boven gesteld, veraf van het Canadese model waarde federale staat amper nog voor 5% van het totale gezondheidsbudget betaalt en de regio's grotendeels de inning van de middelen op zich nemen. Het Deense voorbeeld echter wordt voor het grootste deel gefinancierd uit directe federale belastingen. Deze worden dan als een dotatie doorgestort naar de vijf regio's gewogen volgens objectieve criteria. Hier gaat het dus ook om een bestedingsbeleid.

Tussen de vraag naar een zelfstandig gezondheidszorgbeleid dat enkel mikt op autonomie in de bestedingen en een gezondheidsbeleid dat ook de bevoegdheid over de inningen omvat is nog een weg af te leggen die ver deze sector overstijgt en kadert in een globale strategie naar Vlaamse zelfstandigheid.