Nummer 20


Sociale zekerheid | augustus 1996


Splitsing is gezond (Jef Turf)<< Nummer 20

Vooraan op de Vlaamse agenda staat de splitsing van de sociale zekerheid. Ze wordt vaak gemotiveerd dor de onverantwoorde overdrachten, 'transfers' genoemd in de betere Vlaamse middens, die jaarlijks honderd miljard van ons zuur verdiende geld zomaar uitstrooien over Wallonië.
Mijn thesis is dat de centenkwestie slechts een marginaal, zijdelings en beperkt argument oplevert voor de splitsing. Sociale zekerheid in 't algemeen en gezondheidszorg in 't bijzonder zijn cultureel bepaald en behoren daarom tot het onvervreemdbaar recht van elk volk. Vanuit deze invalshoek is de eis tot splitsing veel beter onderbouwd en onafhankelijk van de wisselvallige en manipuleerbare statistische verschuivingen.

Klinische biologie

Bij de supporters van de overhevelingsthematiek heeft het dossier van de klinische biologie een overwegende rol gespeeld, als model voor een onverantwoord voorschrijfgedrag in Wallonië. Kijk eens aan, zeggen de voorstanders: per inwoner wordt in Wallonië tot 2,5 keer meer uitgegeven aan klinische biologie. Geen enkele objectieve sociale omstandigheid kan dit verklaren. Het gaat dus om roofbouw op de sociale verzekering, door de Vlamingen betaald.
De tegenstanders van de splitsing hebben daarop een standaardredenering ontwikkeld. Laat ons voorafgaandelijk zeggen dat die tegenstanders zich meestal bevinden in de omgeving van de Vlaamse sociaal-democratie, en vaak intellectuelen zijn die hun minachting voor Vlaanderen combineren met hun conservatieve trouw aan het unitair beleid.
Hoofdzaak van de verschillen tussen Noord en Zuid, zo beweren zij, ligt in objectieve factoren: meer bejaarden in Wallonië, meer arbeiders die lijden onder de gevolgen van hun industrieel verleden. Houdt men daarmee rekening, dan blijft er hoogstens een klein percent over als misbruiken, en de regering heeft maatregelen genomen om die misbruiken geleidelijk weg te werken. Bovendien is sociale zekerheid gegroeid uit solidariteit. Wie meer heeft moet bijdragen voor wie minder heeft. Dat is toch socialistisch, nietwaar! In vroegere jaren, toen Wallonië rijker was dan Vlaanderen, vloeide de geldstroom in de andere richting, en pas op: binnen weinige jaren dreigt het weer zover te zijn en zullen de overdrachten weer van zuid naar noord gaan.
Nu kan het gekibbel tussen voor- en tegenstanders pas goed van start gaan. Hoezo, de grotere industriële ontwikkeling eertijds van de Walen? Wat doet ge dan met de bijdragen van de Vlamingen die met treinladingen vol met hun slavenwerk bijdroegen tot de Waalse meerwaarde? Vanwaar zijn de Coolsen en de Van Cauwenberghes afkomstig, denkt ge? Bovendien kan men moeilijk van transfers spreken in een België dat uitsluitend unitair gestructureerd was. Demografische verschillen? Statistisch is aangetoond dat er geen relevant verband te vinden is tussen het aantal bejaarden en de uitgaven voor klinische biologie...
Waarop de tegenstanders dan met overtuiging kunnen stellen dat met statistieken alles bewezen kan worden, en dit dan ook doen.

Artsen

De Vlaamse geneesheren hebben zich met overtuiging in het dispuut gestort. Als groep zijn zij over heel het politieke kleurenpalet quasi unaniem gewonnen voor de splitsing. Zij hebben met verwondering gekeken naar de maatregelen van de Belgische regering om de kosten van de klinische biologie te drukken in de hoop op die manier de escalatie van de gezondheidsuitgaven in bedwang te houden. Zij hebben vastgesteld hoe de verschillende besparingsplannen tussen 1979 en 1989 telkens een drastische lineaire tariefvermindering voorschreven. Wat betekent dat de verhouding van misbruiken tot normaal voorschrijfgedrag onveranderd bleef. Zij hebben het meegemaakt dat die terugbetalingstarieven door die lineaire maatregelen in ons land lager werden dan waar ook ter wereld, maar amper de totale uitgaven beïnvloedden omdat het aantal voorschriften verhoudingsgewijs toenam. Vooral dan de voorschriften van de specialisten.
Na de mislukking van de lineaire maatregelen werden in de ziekenhuissector forfaitaire vergoedingen ingevoerd en werden budgetten vastgelegd in hospitaal- en ambulante sector. Sinds 1990 ontvangen de laboratoria terugvorderingsfacturen wanneer zij het hun toegekende budget overschrijden. Hierdoor zou het verschil tussen Wallonië en Vlaanderen iets teruggelopen zijn.

Solidariteit

Overvloed aan onderzoeken in de klinische biologie moet vermeden worden, niet alleen wegens de kosten, maar ook om gezondheidsredenen. Deze originele stelling werd grondig toegelicht door dr. Leroux-Roels, professor klinische biologie aan de Universiteit Gent.
Laboratoriumanalysen hebben altijd een inherente fout. Bovendien vergelijken ze de geobserveerde waarde bij een patiënt met een referentie-interval dat op statistische basis werd vastgelegd. Maar 5% van de referentiepopulatie heeft per definitie waarden die afwijken van die van een gezond individu. Een waarde binnen het referentie-interval, theoretisch dus een aanduiding van gezond zijn, sluit ziekte niet met zekerheid uit. Hoe meer tests worden aangevraagd, hoe groter de kans wordt dat de analyse een 'abnormaal' resultaat oplevert. "Te veel tests aanvragen is daarom niet alleen verspillend maar zelfs gevaarlijk omdat irrelevante resultaten tot ongepaste maatregelen of nodeloze verdere onderzoeken kunnen leiden", besluit de professor.
Hier zitten we dan met onze solidariteit. In naam van de zogenaamde solidariteit moet Vlaanderen bijdragen tot praktijken die gevaarlijk zijn voor de gezondheid van de Walen... Als noch Vlamingen, noch Walen belang hebben bij de overdreven voorschriften voor klinische biologie, wie heeft het dan wel? Deze hamvraag is alleen te beantwoorden wanneer men zich bewust is van het overwicht op de nationale besluitvorming van een uiterst beperkte en niet-representatieve lobby van vooral Brusselse specialisten en van de belangen die zij vertegenwoordigen.

In wat voorafgaat heb ik menen duidelijk te maken in welk slop de discussie over splitsing geraakt, wanneer men uitsluitend uitgaat van de problematiek van overdrachten. In wat volgt zal ik pogen aan te tonen dat het standpunt voor de splitsing veel sterker wordt wanneer men vertrekt van de culturele dimensie van de gezondheidszorg. Voor de andere takken van de sociale zekerheid geldt eenzelfde beginsel.

Noord is noord en zuid is zuid

Vlaamse huisartsen hebben de laatste tijd gewezen op verschillen in aanpak tussen Wallonië en Vlaanderen.
De bekende Aalsterse huisarts Jef De Loof ziet twee redenen voor de splitsing van het gezondheidsbeleid. Eén: het gaat hier om een bij uitstek persoonsgebonden materie die makkelijk uit te splitsen is, en twee: er bestaat in het zuiden en in het noorden een andere ingesteldheid bij de artsen en bij de gezondheidswerkers in 't algemeen. "Wij denken soms dat het zuiden socialer is dan het noorden, maar zeker de artsen zijn in het zuiden niet socialer dan in Vlaanderen. Wij zitten voortdurend met problemen. Als Vlaanderen zelf een gezondheidsbeleid zou kunnen ontwikkelen, zou het veel progressiever zijn dan dat van Wallonië. Niet dat er in Wallonië geen sociale artsen zijn, maar de polarisatie tussen de sociale artsen en de grote groep anderen is er zo enorm dat zij niet vooruit kunnen. Al een hele tijd zijn wij met het Vlaams eerstelijnsoverleg op zoek naar een partner in Franstalig België, omdat je machteloos bent als er ook niet daar iets beweegt, maar we vinden geen partners... men kijkt er anders aan tegen samenwerking. Er blijkt een groot verschil te zijn tussen de meer Latijnse en de meer Angelsaksische mentaliteit... Het zou eenvoudiger zijn een eigen systeem op te bouwen. Ons systeem zou zeker niet minder progressief zijn, wel integendeel." (1)
Ook de Gentse professor in de huisartsgeneeskunde, dr. Jan De Maeseneer, ziet geen heil in gelijkvormige regels voor beide landsgedeelten: "Nochtans leren de observaties van de laatste jaren dat de ontwikkelingen in Vlaanderen op het vlak van de eerstelijnszorg en de huisartsgeneeskunde in vrij belangrijke mate verschillen van de ontwikkelingen in Wallonië: het is duidelijk dat Vlaanderen zich meer laat inspireren door ervaringen uit Nederland, het Verenigd Koninkrijk, de Scandinavische landen, terwijl Wallonië eerder op Frankrijk gericht blijft. Het blijven miskennen van deze fundamenteel cultureel verschillende gerichtheid legt een hypotheek op het voortbestaan van een federale ziekteverzekering. Men kan zich de vraag stellen of het binnen een federale solidariteit, gebaseerd op transparante objectiveerbare gegevens, mogelijk kan zijn de uitwerking van de eerstelijnsgezondheidszorg en de regelgeving, verschillend te ontwikkelen in Vlaanderen en Wallonië. We willen er terloops op wijzen dat in de meeste gefederaliseerde staten (bv. Canada, Zwitserland...) er binnen de verschillende gemeenschappen aangepaste regels wat betreft huisartsgeneeskunde en eerstelijnsgezondheidszorg bestaan. Een inhoudelijke benadering vanuit een cultureel perspectief van de verschillen tussen Vlaanderen en Wallonië staat ons wellicht toe om de patstelling rond de 'transferten' om te buigen in een stimulerende keuzemogelijkheid met behoud van de federale solidariteit." (2)
De Gentse huisarts Rie De Ridder heeft de nadruk gelegd op de culturele dimensie van het gezondheidsbegrip. "Gezondheid is onlosmakelijk verbonden met cultuur", zegt hij in een opmerkelijke analyse van de bestaande gezondheidszorg (3). Wanneer men dit ontkent, zoals in het huidige gezondheidsbeleid, en wanneer men integendeel zweert bij een puur natuurwetenschappelijke benadering van gezondheid, komt men terecht bij de medicalisering van de gezondheid, waarbij alle heil verwacht wordt van voortdurend meer geperfectioneerde en omvangrijke technologische medische verstrekkingen.
Eén van de gevolgen van dit beleid is dat van de geneeskunde gevraagd wordt alles wat maatschappelijk verkeerd loopt medisch te herstellen. Veroorzaakt de milieuvervuiling kwalen van de luchtwegen? Veroorzaakt de voeding kanker? Veroorzaakt het jachtige leven stress en psychiatrische problemen? Slechts één enkel adres: de wachtkamer van de dokter! Dit is voor het beleid alvast gemakkelijker dan de maatschappelijke oorzaken aan te pakken.
Alle fundamentele opties inzake gezondheidszorg gebeuren boven de hoofden van de betrokken bevolking, die nooit gevraagd wordt wat haar verwachtingen zijn, wat ze belangrijk vinden, wat de mensen bereid zijn zelf te doen. In plaats daarvan worden ze overspoeld door allerhande programma's voor gezondheidspromotie, met grote nadruk op het individuele gedrag, de lifestyle, en op zelfverantwoordelijkheid. Zij hebben nauwelijks enige inspraak, maar worden zelf verantwoordelijk gesteld voor hun gezondheid.
Dat alles wordt geleid door een bureaucratisch apparaat dat de gezondheidszorg regelt buiten elke democratische controle, en buiten elke inspraak, niet alleen van de bevolking, maar ook van de huisartsen. De opgekropte woede van de Vlaamse huisartsen om de miskenning van hun elementaire eisen door de overheid, heeft in december 1994 geleid tot een explosie van de Staten- Generaal van de Vlaamse huisartsen. Maar de lobby van de - vooral Brusselse - specialisten en de belangen die zij dienen, heeft de storm laten overwaaien, heeft zijn rechtse arrogantie herwonnen en deelt opnieuw de lakens uit in alle unitaire instanties, zonder daartoe op enige manier gemandateerd te zijn.

Een Vlaams project

Indien men de noodzaak tot splitsing niet langer tracht te rechtvaardigen op basis van apothekersrekeningen, maar op grond van de culturele eigenheid van het Vlaamse volk, dan moet die eigenheid ook programmatisch ingevuld worden. Daartoe zou een uitgebreid programma van sociaal onderzoek in Vlaanderen opgezet moeten worden. Er werden daartoe reeds enkele aanzetten gegeven.
Daarmee bedoel ik niet de producten die tot hiertoe uit het denkwerk van de Vlaamse regering zijn voortgesproten. Zo besprak de Vlaamse Raad in 1985 een beleidsnota Een vernieuwd Vlaams gezondheidsbeleid van de toenmalige gemeenschapsminister voor Gezondheidsbeleid,
Roger De Wulf. Naast de aaneenrijging van nietszeggende algemeenheden, noteren we dat de minister 16 jaar geleden reeds van mening was dat "de eerste lijn moest uitgebouwd worden tot de eerste toegangspoort van een beleid dat dichter bij de patiënt staat en dat verder trapsgewijs moet worden georganiseerd". De Vlaamse minister wikt, de Brusselse lobby beschikt. Vandaag staat men nog geen millimeter verder.
Momenteel is een ontwerp-decreet in voorbereiding door Gemeenschapsminister Wivina Demeester "betreffende de kwaliteitszorg in de voorzieningen voor gezondheidszorg", een decreet dat de hefboom zou moeten worden voor een eigen Vlaams gezondheidsbeleid. Terzelfder tijd is een decreet op komst waarbij een Vlaamse Gezondheidsraad wordt opgericht. Ook hier is algemeenheid troef, waarbij men zich kan afvragen of dit 'Vlaams gezondheidsbeleid' wel iets anders wordt dan een doorslag van het Belgisch beleid. In geen geval kan er sprake zijn van een volwaardig Vlaams beleid wanneer esssentiële bevoegdheden in handen van de federale regering blijven.
De echte aanzetten tot een nieuw Vlaams beleid vindt men vooralsnog uitsluitend in de middens van de Vlaamse artsen.
Zo heeft de Huisartsenvereniging van Groot Sint-Niklaas, zonder te wachten op een decreet, zelf het initiatief genomen tot een wetenschappelijk verantwoorde anonieme enquête bij de inwoners van Sint-Niklaas en deelgemeenten, om te peilen naar de mening en de wensen van de bevolking inzake gezondheidszorg. Opvallend daarbij is dat de centrale rol van de huisarts amper in vraag wordt gesteld in het kader van een stapsgewijze uitoefening van de geneeskunde, en vooral dat de quasi-totaliteit van de bevolking gewonnen is voor een vaste maar soepele inschrijving bij een huisarts, die per patiënt een medisch dossier bijhoudt dat de patiënt gedurende zijn levensloop volgt. Elementaire zaken, zal men denken. Inderdaad, maar door de Brusselse lobby totaal geblokkeerd.

De belangrijkste poging tot het herdenken van de gezondheidszorg in Vlaanderen komt vanuit het midden van de huisartsen. Met zijn verhandeling Haalt de huisartsgeneeskunde het jaar 2000? poogde dr. Jan De Maeseneer de discussie open te breken, met een relatief succes trouwens. In zijn programmatisch opstel verwerkte hij heel wat gegevens vanuit andere Westeuropese landen. Naast een beperking van het aantal huisartsen en een behoorlijke echelonnering pleit De Maeseneer voor een wijziging in het financieringsmechanisme. De betaling per prestatie staat haaks op de complexiteit van de taken en de functies van de huisarts. Daarom is tenminste een gedeeltelijke betaling per ingeschreven patiënt noodzakelijk. Ook beantwoorden associaties van huisartsen in vele gevallen beter aan de vereisten van de hedendaagse geneeskunde. Tenslotte pleit hij voor een stevigere wetenschappelijke onderbouw van de uitoefening van de geneeskunde.

Terwijl De Maeseneer de krachtlijnen van een hervormingsprogramma voor huisartsgeneeskunde in Vlaanderen op korte termijn voorstelt, heeft dr. De Ridder de krijtlijnen getrokken voor een meer fundamentele hervorming.

Vooreerst pleit hij voor de eenheid van beleid (wat noodzakelijkerwijze de splitsing inhoudt. J.T.). Als tweede principe wil hij dat de autoriteit van de democratie gevestigd wordt over het gezondheidszorgsysteem. Daarbij denkt hij aan een hoge gezondheidsautoriteit, rechtstreeks verantwoording verschuldigd aan het parlement, die eenzelfde onafhankelijkheid bezit als de magistratuur, die waakt over de kwaliteit van en de gelijkheid van toegang tot zorg, en die direct toegankelijk is voor klachten van gebruikers. Als derde belangrijk principe wil hij de democratische controle zo groot mogelijk maken door decentralisering van de zorg naar het laagst bestuurlijk niveau waarop efficiënte uitvoering mogelijk is: b.v. de eerste lijn organiseren vanuit een gemeentelijk niveau, de tweede lijn vanuit een regionaal niveau, de derde lijn op gemeenschapsniveau. Financiering, sturing en planning moeten gecentraliseerd worden op het hoogste niveau in functie van het solidariteitsbeginsel.

Ook De Ridder wil dat het gezondheidszorgsysteem beter wetenschappelijk wordt onderbouwd en getoetst aan de actuele kennis omtrent gezondheid, wat onvermijdelijk een zekere beperking van de huidige therapeutische vrijheid inhoudt. Gebruikerscontrole moet ontwikkeld worden tot een structureel gegeven, waarbij de huisarts vooral denkt aan de rol van het sociaal middenveld met vakbonden en ziekenfondsen, op voorwaarde dat deze zelf niet aan zorgverstrekking doen. Voor de financiering ziet hij zowel de sociale verzekering als fiscale bronnen mogelijk. Wel moet het financieringsdebat principieel een gevolg zijn van het gezondheidsdebat, en niet omgekeerd. (zoals in het geval van de federale regering, die eerst beslist dat gezondheidszorg zoveel miljarden moet inleveren en nadien maatregelen improviseert ten koste van de zorg, J.T.).

Zeker gaat het hier nog slechts om een denkkader, voorgesteld tot discussie. Het is weinig waarschijnlijk dat alle betrokkenen, de verbruikers en de zorgverstrekkers, het geheel van deze ideeën zonder meer zouden onderschrijven. Wat echter wel mogelijk is, is dat vanuit dit voedsel voor een debat ten gronde, gewerkt wordt naar de kantlijnen van een origineel Vlaams programma inzake gezondheidszorg dat beantwoordt aan de reële verlangens en behoeften van alle betrokkenen.
Het groeien van zulk een programma zou een sterke stimulans vormen voor het afdwingen van de splitsing.

(1) Verslag colloquium Wie betaalt de rekening? Brugge 22/5/1993 -IMAVO
(2) Jan De Maeseneer, Haalt de huisartsgeneeskunde het jaar 2.000? univ.Gent
(3) Rie De Ridder, Naar welke gezondheidszorg in het Vlaanderen van nu?