Vooraan op de Vlaamse agenda staat de splitsing van de sociale
zekerheid. Ze wordt vaak gemotiveerd dor de onverantwoorde
overdrachten, 'transfers' genoemd in de betere Vlaamse middens, die
jaarlijks honderd miljard van ons zuur verdiende geld zomaar
uitstrooien over Wallonië.
Mijn thesis is dat de centenkwestie slechts een marginaal, zijdelings
en beperkt argument oplevert voor de splitsing. Sociale zekerheid in
't algemeen en gezondheidszorg in 't bijzonder zijn cultureel bepaald
en behoren daarom tot het onvervreemdbaar recht van elk volk. Vanuit
deze invalshoek is de eis tot splitsing veel beter onderbouwd en
onafhankelijk van de wisselvallige en manipuleerbare statistische
verschuivingen.
Klinische biologie
Bij de supporters van de overhevelingsthematiek heeft het dossier van
de klinische biologie een overwegende rol gespeeld, als model voor een
onverantwoord voorschrijfgedrag in Wallonië. Kijk eens aan, zeggen
de voorstanders: per inwoner wordt in Wallonië tot 2,5 keer meer
uitgegeven aan klinische biologie. Geen enkele objectieve sociale
omstandigheid kan dit verklaren. Het gaat dus om roofbouw op de
sociale verzekering, door de Vlamingen betaald.
De tegenstanders van de splitsing hebben daarop een
standaardredenering ontwikkeld. Laat ons voorafgaandelijk zeggen dat
die tegenstanders zich meestal bevinden in de omgeving van de Vlaamse
sociaal-democratie, en vaak intellectuelen zijn die hun minachting
voor Vlaanderen combineren met hun conservatieve trouw aan het unitair
beleid.
Hoofdzaak van de verschillen tussen Noord en Zuid, zo beweren zij,
ligt in objectieve factoren: meer bejaarden in Wallonië, meer
arbeiders die lijden onder de gevolgen van hun industrieel verleden.
Houdt men daarmee rekening, dan blijft er hoogstens een klein percent
over als misbruiken, en de regering heeft maatregelen genomen om die
misbruiken geleidelijk weg te werken. Bovendien is sociale zekerheid
gegroeid uit solidariteit. Wie meer heeft moet bijdragen voor wie
minder heeft. Dat is toch socialistisch, nietwaar! In vroegere jaren,
toen Wallonië rijker was dan Vlaanderen, vloeide de geldstroom in
de andere richting, en pas op: binnen weinige jaren dreigt het weer
zover te zijn en zullen de overdrachten weer van zuid naar noord gaan.
Nu kan het gekibbel tussen voor- en tegenstanders pas goed van start
gaan. Hoezo, de grotere industriële ontwikkeling eertijds van de
Walen? Wat doet ge dan met de bijdragen van de Vlamingen die met
treinladingen vol met hun slavenwerk bijdroegen tot de Waalse
meerwaarde? Vanwaar zijn de Coolsen en de Van Cauwenberghes afkomstig,
denkt ge? Bovendien kan men moeilijk van transfers spreken in een
België dat uitsluitend unitair gestructureerd was. Demografische
verschillen? Statistisch is aangetoond dat er geen relevant verband te
vinden is tussen het aantal bejaarden en de uitgaven voor klinische
biologie...
Waarop de tegenstanders dan met overtuiging kunnen stellen dat met
statistieken alles bewezen kan worden, en dit dan ook doen.
Artsen
De Vlaamse geneesheren hebben zich met overtuiging in het dispuut
gestort. Als groep zijn zij over heel het politieke kleurenpalet quasi
unaniem gewonnen voor de splitsing. Zij hebben met verwondering
gekeken naar de maatregelen van de Belgische regering om de kosten van
de klinische biologie te drukken in de hoop op die manier de escalatie
van de gezondheidsuitgaven in bedwang te houden. Zij hebben
vastgesteld hoe de verschillende besparingsplannen tussen 1979 en 1989
telkens een drastische lineaire tariefvermindering voorschreven. Wat
betekent dat de verhouding van misbruiken tot normaal
voorschrijfgedrag onveranderd bleef. Zij hebben het meegemaakt dat die
terugbetalingstarieven door die lineaire maatregelen in ons land lager
werden dan waar ook ter wereld, maar amper de totale uitgaven
beïnvloedden omdat het aantal voorschriften verhoudingsgewijs
toenam. Vooral dan de voorschriften van de specialisten.
Na de mislukking van de lineaire maatregelen werden in de
ziekenhuissector forfaitaire vergoedingen ingevoerd en werden
budgetten vastgelegd in hospitaal- en ambulante sector. Sinds 1990
ontvangen de laboratoria terugvorderingsfacturen wanneer zij het hun
toegekende budget overschrijden. Hierdoor zou het verschil tussen
Wallonië en Vlaanderen iets teruggelopen zijn.
Solidariteit
Overvloed aan onderzoeken in de klinische biologie moet vermeden
worden, niet alleen wegens de kosten, maar ook om gezondheidsredenen.
Deze originele stelling werd grondig toegelicht door dr.
Leroux-Roels, professor klinische biologie aan de Universiteit
Gent.
Laboratoriumanalysen hebben
altijd een inherente fout. Bovendien
vergelijken ze de geobserveerde waarde bij een patiënt met een
referentie-interval dat op statistische basis werd vastgelegd. Maar 5%
van de referentiepopulatie heeft per definitie waarden die afwijken
van die van een gezond individu. Een waarde binnen het
referentie-interval, theoretisch dus een aanduiding van gezond zijn,
sluit ziekte niet met zekerheid uit. Hoe meer tests worden
aangevraagd, hoe groter de kans wordt dat de analyse een 'abnormaal'
resultaat oplevert. "
Te veel tests aanvragen is daarom niet alleen
verspillend maar zelfs gevaarlijk omdat irrelevante resultaten tot
ongepaste maatregelen of nodeloze verdere onderzoeken kunnen leiden",
besluit de professor.
Hier zitten we dan met onze solidariteit. In naam van de zogenaamde
solidariteit moet Vlaanderen bijdragen tot praktijken die gevaarlijk
zijn voor de gezondheid van de Walen...
Als noch Vlamingen, noch Walen belang hebben bij de overdreven
voorschriften voor klinische biologie, wie heeft het dan wel? Deze
hamvraag is alleen te beantwoorden wanneer men zich bewust is van het
overwicht op de nationale besluitvorming van een uiterst beperkte en
niet-representatieve lobby van vooral Brusselse specialisten en van de
belangen die zij vertegenwoordigen.
In wat voorafgaat heb ik menen duidelijk te maken in welk slop de
discussie over splitsing geraakt, wanneer men uitsluitend uitgaat van
de problematiek van overdrachten. In wat volgt zal ik pogen aan te
tonen dat het standpunt voor de splitsing veel sterker wordt wanneer
men vertrekt van de culturele dimensie van de gezondheidszorg. Voor de
andere takken van de sociale zekerheid geldt eenzelfde beginsel.
Noord is noord en zuid is zuid
Vlaamse huisartsen hebben de laatste tijd gewezen op verschillen in
aanpak tussen Wallonië en Vlaanderen.
De bekende Aalsterse huisarts
Jef De Loof ziet twee redenen
voor de splitsing van het gezondheidsbeleid.
Eén: het gaat hier om een bij uitstek persoonsgebonden materie die
makkelijk uit te splitsen is, en twee: er bestaat in het zuiden en in
het noorden een andere ingesteldheid bij de artsen en bij de
gezondheidswerkers in 't algemeen. "
Wij denken soms dat het zuiden
socialer is dan het noorden, maar zeker de artsen zijn in het zuiden
niet socialer dan in Vlaanderen. Wij zitten voortdurend met problemen.
Als Vlaanderen zelf een gezondheidsbeleid zou kunnen ontwikkelen, zou
het veel progressiever zijn dan dat van Wallonië. Niet dat er in
Wallonië geen sociale artsen zijn, maar de polarisatie tussen de
sociale artsen en de grote groep anderen is er zo enorm dat zij niet
vooruit kunnen. Al een hele tijd zijn wij met het Vlaams
eerstelijnsoverleg op zoek naar een partner in Franstalig België,
omdat je machteloos bent als er ook niet daar iets beweegt, maar we
vinden geen partners... men kijkt er anders aan tegen samenwerking. Er
blijkt een groot verschil te zijn tussen de meer Latijnse en de meer
Angelsaksische mentaliteit... Het zou eenvoudiger zijn een eigen
systeem op te bouwen. Ons systeem zou zeker niet minder progressief
zijn, wel integendeel." (1)
Ook de Gentse professor in de huisartsgeneeskunde, dr.
Jan De
Maeseneer, ziet geen heil in gelijkvormige regels voor beide
landsgedeelten: "
Nochtans leren de observaties van de laatste jaren
dat de ontwikkelingen in Vlaanderen op het vlak van de eerstelijnszorg
en de huisartsgeneeskunde in vrij belangrijke mate verschillen van de
ontwikkelingen in Wallonië: het is duidelijk dat Vlaanderen zich
meer laat inspireren door ervaringen uit Nederland, het Verenigd
Koninkrijk, de Scandinavische landen, terwijl Wallonië eerder op
Frankrijk gericht blijft. Het blijven miskennen van deze fundamenteel
cultureel verschillende gerichtheid legt een hypotheek op het
voortbestaan van een federale ziekteverzekering. Men kan zich de vraag
stellen of het binnen een federale solidariteit, gebaseerd op
transparante objectiveerbare gegevens, mogelijk kan zijn de uitwerking
van de eerstelijnsgezondheidszorg en de regelgeving, verschillend te
ontwikkelen in Vlaanderen en Wallonië. We willen er terloops op
wijzen dat in de meeste gefederaliseerde staten (bv. Canada,
Zwitserland...) er binnen de verschillende gemeenschappen aangepaste
regels wat betreft huisartsgeneeskunde en eerstelijnsgezondheidszorg
bestaan. Een inhoudelijke benadering vanuit een cultureel perspectief
van de verschillen tussen Vlaanderen en Wallonië staat ons wellicht
toe om de patstelling rond de 'transferten' om te buigen in een
stimulerende keuzemogelijkheid met behoud van de federale
solidariteit." (2)
De Gentse huisarts
Rie De Ridder heeft de nadruk gelegd op de
culturele dimensie van het gezondheidsbegrip. "
Gezondheid is
onlosmakelijk verbonden met cultuur", zegt hij in een opmerkelijke
analyse van de bestaande gezondheidszorg (3). Wanneer men dit ontkent,
zoals in het huidige gezondheidsbeleid, en wanneer men integendeel
zweert bij een puur natuurwetenschappelijke benadering van gezondheid,
komt men terecht bij de medicalisering van de gezondheid, waarbij alle
heil verwacht wordt van voortdurend meer geperfectioneerde en
omvangrijke technologische medische verstrekkingen.
Eén van de gevolgen van dit beleid is dat van de geneeskunde
gevraagd wordt alles wat maatschappelijk verkeerd loopt medisch te
herstellen. Veroorzaakt de milieuvervuiling kwalen van de luchtwegen?
Veroorzaakt de voeding kanker? Veroorzaakt het jachtige leven stress
en psychiatrische problemen? Slechts één enkel adres: de
wachtkamer van de dokter! Dit is voor het beleid alvast gemakkelijker
dan de maatschappelijke oorzaken aan te pakken.
Alle fundamentele opties inzake gezondheidszorg gebeuren boven de
hoofden van de betrokken bevolking, die nooit gevraagd wordt wat haar
verwachtingen zijn, wat ze belangrijk vinden, wat de mensen bereid
zijn zelf te doen. In plaats daarvan worden ze overspoeld door
allerhande programma's voor gezondheidspromotie, met grote nadruk op
het individuele gedrag, de lifestyle, en op zelfverantwoordelijkheid.
Zij hebben nauwelijks enige inspraak, maar worden zelf
verantwoordelijk gesteld voor hun gezondheid.
Dat alles wordt geleid door een bureaucratisch apparaat dat de
gezondheidszorg regelt buiten elke democratische controle, en buiten
elke inspraak, niet alleen van de bevolking, maar ook van de
huisartsen. De opgekropte woede van de Vlaamse huisartsen om de
miskenning van hun elementaire eisen door de overheid, heeft in
december 1994 geleid tot een explosie van de Staten- Generaal van de
Vlaamse huisartsen. Maar de lobby van de - vooral Brusselse -
specialisten en de belangen die zij dienen, heeft de storm laten
overwaaien, heeft zijn rechtse arrogantie herwonnen en deelt opnieuw
de lakens uit in alle unitaire instanties, zonder daartoe op enige
manier gemandateerd te zijn.
Een Vlaams project
Indien men de noodzaak tot splitsing niet langer tracht te
rechtvaardigen op basis van apothekersrekeningen, maar op grond van de
culturele eigenheid van het Vlaamse volk, dan moet die eigenheid ook
programmatisch ingevuld worden. Daartoe zou een uitgebreid programma
van sociaal onderzoek in Vlaanderen opgezet moeten worden. Er werden
daartoe reeds enkele aanzetten gegeven.
Daarmee bedoel ik niet de producten die tot hiertoe uit het denkwerk
van de Vlaamse regering zijn voortgesproten. Zo besprak de Vlaamse
Raad in 1985 een beleidsnota
Een vernieuwd Vlaams gezondheidsbeleid
van de toenmalige gemeenschapsminister voor Gezondheidsbeleid,
Roger
De Wulf. Naast de aaneenrijging van nietszeggende algemeenheden,
noteren we dat de minister 16 jaar geleden reeds van mening was dat
"
de eerste lijn moest uitgebouwd worden tot de eerste toegangspoort
van een beleid dat dichter bij de patiënt staat en dat verder
trapsgewijs moet worden georganiseerd". De Vlaamse minister wikt, de
Brusselse lobby beschikt. Vandaag staat men nog geen millimeter
verder.
Momenteel is een ontwerp-decreet in voorbereiding door
Gemeenschapsminister
Wivina Demeester "betreffende de kwaliteitszorg
in de voorzieningen voor gezondheidszorg", een decreet dat de hefboom
zou moeten worden voor een eigen Vlaams gezondheidsbeleid. Terzelfder
tijd is een decreet op komst waarbij een Vlaamse Gezondheidsraad wordt
opgericht. Ook hier is algemeenheid troef, waarbij men zich kan
afvragen of dit 'Vlaams gezondheidsbeleid' wel iets anders wordt dan
een doorslag van het Belgisch beleid. In geen geval kan er sprake zijn
van een volwaardig Vlaams beleid wanneer esssentiële bevoegdheden
in handen van de federale regering blijven.
De echte aanzetten tot een nieuw Vlaams beleid vindt men vooralsnog
uitsluitend in de middens van de Vlaamse artsen.
Zo heeft de Huisartsenvereniging van Groot Sint-Niklaas, zonder te
wachten op een decreet, zelf het initiatief genomen tot een
wetenschappelijk verantwoorde anonieme enquête bij de inwoners van
Sint-Niklaas en deelgemeenten, om te peilen naar de mening en de
wensen van de bevolking inzake gezondheidszorg. Opvallend daarbij is
dat de centrale rol van de huisarts amper in vraag wordt gesteld in
het kader van een stapsgewijze uitoefening van de geneeskunde, en
vooral dat de quasi-totaliteit van de bevolking gewonnen is voor een
vaste maar soepele inschrijving bij een huisarts, die per patiënt
een medisch dossier bijhoudt dat de patiënt gedurende zijn
levensloop volgt. Elementaire zaken, zal men denken. Inderdaad, maar
door de Brusselse lobby totaal geblokkeerd.
De belangrijkste poging tot het herdenken van de gezondheidszorg in
Vlaanderen komt vanuit het midden van de huisartsen. Met zijn
verhandeling Haalt de huisartsgeneeskunde het jaar 2000? poogde dr.
Jan De Maeseneer de discussie open te breken, met een relatief succes
trouwens. In zijn programmatisch opstel verwerkte hij heel wat
gegevens vanuit andere Westeuropese landen. Naast een beperking van
het aantal huisartsen en een behoorlijke echelonnering pleit De
Maeseneer voor een wijziging in het financieringsmechanisme. De
betaling per prestatie staat haaks op de complexiteit van de taken en
de functies van de huisarts. Daarom is tenminste een gedeeltelijke
betaling per ingeschreven patiënt noodzakelijk. Ook beantwoorden
associaties van huisartsen in vele gevallen beter aan de vereisten van
de hedendaagse geneeskunde. Tenslotte pleit hij voor een stevigere
wetenschappelijke onderbouw van de uitoefening van de geneeskunde.
Terwijl De Maeseneer de krachtlijnen van een hervormingsprogramma voor
huisartsgeneeskunde in Vlaanderen op korte termijn voorstelt, heeft
dr. De Ridder de krijtlijnen getrokken voor een meer fundamentele
hervorming.
Vooreerst pleit hij voor de eenheid van beleid (wat
noodzakelijkerwijze de splitsing inhoudt. J.T.). Als tweede principe
wil hij dat de autoriteit van de democratie gevestigd wordt over het
gezondheidszorgsysteem. Daarbij denkt hij aan een hoge
gezondheidsautoriteit, rechtstreeks verantwoording verschuldigd aan
het parlement, die eenzelfde onafhankelijkheid bezit als de
magistratuur, die waakt over de kwaliteit van en de gelijkheid van
toegang tot zorg, en die direct toegankelijk is voor klachten van
gebruikers. Als derde belangrijk principe wil hij de democratische
controle zo groot mogelijk maken door decentralisering van de zorg
naar het laagst bestuurlijk niveau waarop efficiënte uitvoering
mogelijk is: b.v. de eerste lijn organiseren vanuit een gemeentelijk
niveau, de tweede lijn vanuit een regionaal niveau, de derde lijn op
gemeenschapsniveau. Financiering, sturing en planning moeten
gecentraliseerd worden op het hoogste niveau in functie van het
solidariteitsbeginsel.
Ook De Ridder wil dat het gezondheidszorgsysteem beter
wetenschappelijk wordt onderbouwd en getoetst aan de actuele kennis
omtrent gezondheid, wat onvermijdelijk een zekere beperking van de
huidige therapeutische vrijheid inhoudt. Gebruikerscontrole moet
ontwikkeld worden tot een structureel gegeven, waarbij de huisarts
vooral denkt aan de rol van het sociaal middenveld met vakbonden en
ziekenfondsen, op voorwaarde dat deze zelf niet aan zorgverstrekking
doen. Voor de financiering ziet hij zowel de sociale verzekering als
fiscale bronnen mogelijk. Wel moet het financieringsdebat principieel
een gevolg zijn van het gezondheidsdebat, en niet omgekeerd. (zoals in
het geval van de federale regering, die eerst beslist dat
gezondheidszorg zoveel miljarden moet inleveren en nadien maatregelen
improviseert ten koste van de zorg, J.T.).
Zeker gaat het hier nog slechts om een denkkader, voorgesteld tot
discussie. Het is weinig waarschijnlijk dat alle betrokkenen, de
verbruikers en de zorgverstrekkers, het geheel van deze ideeën
zonder meer zouden onderschrijven. Wat echter wel mogelijk is, is dat
vanuit dit voedsel voor een debat ten gronde, gewerkt wordt naar de
kantlijnen van een origineel Vlaams programma inzake gezondheidszorg
dat beantwoordt aan de reële verlangens en behoeften van alle
betrokkenen.
Het groeien van zulk een programma zou een sterke stimulans vormen
voor het afdwingen van de splitsing.
(1) Verslag colloquium Wie betaalt de rekening?
Brugge 22/5/1993 -IMAVO
(2) Jan De Maeseneer, Haalt de huisartsgeneeskunde het jaar
2.000? univ.Gent
(3) Rie De Ridder, Naar welke gezondheidszorg in het Vlaanderen
van nu?